Wniosek ten wypełnia pracownik, jeżeli jest rodzicem i ubiega się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania
opieki nad:
– zdrowym dzieckiem do 8 lat,
– chorym dzieckiem, w tym również dzieckiem pełnoletnim,
– dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.

Wniosek ten wypełnia pracownik również, jeżeli jest rodzicem lub członkiem rodziny dziecka i ubiega się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/ porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności w stopniu znacznym. Pobierz wniosek.